近期，我中心收到國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心告知的一例監(jiān)護(hù)設(shè)備在使用過程中報(bào)警可能存在缺陷的可疑不良事件報(bào)告：醫(yī)護(hù)人員在搶救其他病人時(shí)，在未聽到監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警音的情況下，突然發(fā)現(xiàn)另一患者出現(xiàn)缺氧癥狀，同時(shí)見監(jiān)護(hù)設(shè)備上血氧飽和度低于50%，血氧飽和度數(shù)值跳動(dòng)報(bào)警，但未聽到設(shè)備報(bào)警音，認(rèn)為該監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警缺陷。
經(jīng)調(diào)查和專家討論，認(rèn)為主要原因是：監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警級(jí)別設(shè)置較低，致使報(bào)警音音量不高，間隔較長(zhǎng)，在醫(yī)護(hù)人員忙于搶救其他病人等精神高度集中的情況下，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警。針對(duì)這一情況我中心提醒醫(yī)護(hù)人員在使用監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)應(yīng)注意以下問題：
1、監(jiān)護(hù)設(shè)備是重要的監(jiān)護(hù)儀器，為達(dá)到良好的監(jiān)護(hù)報(bào)警功能，一般設(shè)置了報(bào)警音、報(bào)警燈、數(shù)值跳動(dòng)等多種聲光報(bào)警方式。由于醫(yī)護(hù)人員無法實(shí)時(shí)觀察監(jiān)護(hù)儀，報(bào)警音報(bào)警至關(guān)重要。
2、根據(jù)報(bào)警設(shè)置的不同等級(jí)，監(jiān)護(hù)設(shè)備的報(bào)警聲音和報(bào)警時(shí)間間隔不同，中低級(jí)別的報(bào)警聲音較小，時(shí)間間隔較長(zhǎng)，某些監(jiān)護(hù)設(shè)備的報(bào)警間隔長(zhǎng)達(dá)30秒。在某些特殊情況下（如：同時(shí)搶救多名患者、多臺(tái)監(jiān)護(hù)設(shè)備集中報(bào)警），如果醫(yī)護(hù)人員未聽到監(jiān)護(hù)設(shè)備的第一次報(bào)警，由于存在報(bào)警音間隔，可能導(dǎo)致無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)警，存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。
3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在使用時(shí)充分了解監(jiān)護(hù)設(shè)備的報(bào)警特點(diǎn)，尤其是初次使用監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)了解監(jiān)護(hù)設(shè)備使用的基本要求，尤其報(bào)警的設(shè)置和報(bào)警的體現(xiàn)形式，可根據(jù)患者情況、臨床環(huán)境等及時(shí)調(diào)整報(bào)警級(jí)別，不能盲目的選用廠家的出廠設(shè)置。
4、使用監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，不能完全依靠監(jiān)護(hù)設(shè)備的聲音報(bào)警功能，應(yīng)當(dāng)同時(shí)關(guān)注其它報(bào)警形式（光、字體），同時(shí)應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注病人的實(shí)際情況，避免監(jiān)護(hù)設(shè)備不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)。
（轉(zhuǎn)自廣東省藥品監(jiān)督管理局）
粵公網(wǎng)安備 44028102000034號(hào)
