2018年5月30日，樂昌市白石嶺脈石英礦礦井內(nèi)發(fā)生一起一般冒頂事故，造成一人死亡，一人受傷，死者為譚傳順，男，漢族，49歲，湖南省桂陽縣荷葉鎮(zhèn)新市居委會人；傷者為郭國太，男，50歲，湖南省臨武縣大沖鄉(xiāng)岳橋村人。該事故造成的直接損失約180萬元。
盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，樂昌市人民政府于5月31日成立了樂昌市白石嶺脈石英礦“5·30”一般冒頂事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務副市長黃藝坤同志任組長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察委、人社局、總工會等部門和單位有關人員組成。樂昌市人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)和《生產(chǎn)安全事故應急處置評估暫行辦法》(安監(jiān)總廳應急〔2014〕95號)等法律法規(guī)規(guī)定，依法聘請3名有關方面的專家參與事故調(diào)查技術分析。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
樂昌市白石嶺脈石英礦位于樂昌市廊田鎮(zhèn)，成立于1999年，2016年改建為地下開采，年產(chǎn)3萬噸冶金用脈石英礦，改建項目總投資1300萬元。該企業(yè)1999年取得營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：914402817291909298；2016年3月取得采礦許可證，證號：C4402002010086120073918,有限期至2022年3月；2017年8月取得安全生產(chǎn)許可證，證號：（粵）FM安許證字〔2017〕FNb001︱1，有限期至2020年8月23日。企業(yè)法定代表人為沈賤石，目前約有員工25人，主要開采、銷售冶金用脈石英。
該礦礦體為脈石英礦，礦石較硬，構(gòu)造簡單，物理性質(zhì)穩(wěn)定，裂隙節(jié)理較發(fā)育；礦體的圍巖主要為全風化和強風化花崗閃長巖，褐黃、褐紅間有灰白色，巖石已明顯風化，云母、長石類礦物明顯風化松散狀，厚度5～10m，吸水易軟化崩解，穩(wěn)定性差；圍巖上部為第四系殘坡積土，厚度5～40m，呈硬塑狀，穩(wěn)定性較差。工程地質(zhì)條件中等。采場圍巖為D2db白云質(zhì)灰?guī)r，層間裂隙發(fā)育；采場東幫為F3大斷層，走向近南北，向東傾斜，傾角65-70°。采場內(nèi)礦體走向沿F3斷層分布，向西傾斜傾角40-50°。受F3大斷層及其派生斷層影響，采場內(nèi)礦石節(jié)理發(fā)育，結(jié)構(gòu)較差，容易破碎冒落。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
5月30日9時30分左右，樂昌市白石嶺脈石英礦作業(yè)人員譚傳順、郭國太、郭周義三人下礦井180采場工作面進行排險，并于10時左右到達工作面。10時20分左右，作業(yè)人員譚傳順、郭國太、郭周義在進行局部松石處理的時候，上方頂板一塊重約150公斤的礦石突然冒落，砸中下方作業(yè)的譚傳順、郭國太。郭周義無法搬動巨石，就出去叫人救援，在井下遇到黃付軍，告訴他發(fā)生了事故。黃付軍立即組織身邊的作業(yè)人員趕去救援，并打電話給地面施工隊。
10時30分左右，地面施工隊副隊長朱明衛(wèi)接到井下的事故電話，將事故情況告知礦部值班室；值班室接到事故報告后，礦長李功來立即組織人員下井搶救受傷人員。10時55分，朱明衛(wèi)撥打了120急救電話。11時50分左右，兩名傷者被送到樂昌市人民醫(yī)院進行救治，下午4時左右，譚傳順因搶救無效死亡，郭國太左腿骨折住院治療。
（二）事故應急救援情況
1、信息接報及響應情況
2018年5月30日下午4時45分，廊田鎮(zhèn)人民政府接到廊田派出所的事故報告，立即啟動事故應急響應，成立生產(chǎn)安全事故應急處置領導小組，并趕赴事故現(xiàn)場開展善后處置工作。下午4時50分左右，樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到樂昌市白石嶺脈石英礦的事故報告，該局立即將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。下午5時20分，樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長鄧新建聯(lián)同韶關市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局應急辦主任周衛(wèi)新帶領相關人員趕赴事故現(xiàn)場開展調(diào)查，并要求該企業(yè)盡快處理好善后工作。
2、事故應急處置基本情況
10時30分左右，地面施工隊副隊長朱明衛(wèi)接到井下的事故電話，將事故情況告知礦部值班室，并組織施工隊人員先行下井進行救援。
10時38分，礦部值班室接到事故報告后，礦長李功來立即組織礦部管理人員下井搶救受傷人員。將井下巨石移開后，搶救人員將兩名傷者送往地面。
10時55分，朱明衛(wèi)撥打了120急救電話。
11時15分左右，兩名傷者被送到地面，隨即送往樂昌市人民醫(yī)院救治。
11時50分左右，兩名傷者被送到樂昌市人民醫(yī)院進行救治，下午4時左右，譚傳順因搶救無效死亡，郭國太左腿骨折住院治療。
3、醫(yī)療救治和善后情況
樂昌市人民醫(yī)院組織醫(yī)護人員對譚傳順、郭國太進行全力搶救，出動救護車一次。
譚傳順經(jīng)搶救無效，于下午4時左右死亡；郭國太左大腿骨折，現(xiàn)在湖南省郴州市人民醫(yī)院住院治療。為避免發(fā)生群體性事件，該企業(yè)積極做好善后工作，主動與死者家屬溝通協(xié)調(diào)。在6月1日與死者譚傳順家屬達成賠償協(xié)議，賠償譚傳順家屬90萬元，死者遺體于6月2日火化；傷者郭國太目前正在住院治療中，醫(yī)藥費由樂昌市白石嶺脈石英礦負責。
4、應急處置和評估結(jié)論
（1）事故單位事故發(fā)生后應急響應程序正確，先期處置妥當，應急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預案編制前進行了風險評估和應急資源調(diào)查，應急預案的編制、培訓、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實了應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。
（2）事故應急響應程序正確，所成立的事故現(xiàn)場指揮部，應急處置措施執(zhí)行到位，現(xiàn)場管理和信息發(fā)布符合要求。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成一人死亡，一人受傷。死者譚傳順，男，漢族，公民身份號碼4328221969*******7，49歲，住址為湖南省桂陽縣荷葉鎮(zhèn)新市居委會5組12號；傷者郭國太，男，漢族，公民身份號碼4328271968*******0，住址為湖南省臨武縣大沖鄉(xiāng)岳橋村委會6組。
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）等標準和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約為180萬元。
三、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
作業(yè)人員譚傳順、郭國太安全意識淡薄、作業(yè)疏忽大意，違反了樂昌市白石嶺脈石英礦排險工安全技術操作規(guī)程。譚傳順、郭國太在進行松石檢查處理時，未認真做到從外向里，由側(cè)向中，由安全區(qū)向危險區(qū)逐段進行檢查處理，違章操作當松石下來時無法躲避。這是造成此起事故的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責任單位樂昌市白石嶺脈石英礦對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓不到位。以上兩點是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
1.樂昌市白石嶺脈石英礦作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位。該企業(yè)未落實安全生產(chǎn)主體責任，作業(yè)人員違反公司排險工安全技術操作規(guī)程時，現(xiàn)場管理人員（安全員）未能及時發(fā)現(xiàn)并及時制止。
2.樂昌市白石嶺脈石英礦安全教育培訓不到位。公司安全培訓流于形式，沒有開展針對性的安全培訓，作業(yè)人員缺乏安全意識和自我保護意識，致使作業(yè)人員作業(yè)時違反相關作業(yè)規(guī)程。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，樂昌市白石嶺脈石英礦“5·30”一般冒頂事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對責任單位、相關責任人員的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）等相關法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責任單位、相關責任人員作如下處理：
（一）因在事故中遇難免于追責人員
譚傳順，樂昌市白石嶺脈石英礦工人。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規(guī)操作，從而導致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責任者，同時也是事故發(fā)生的主要責任者。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條[1]的規(guī)定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。 （二）建議給予處罰的單位和人員
1.樂昌市白石嶺脈石英礦作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓不到位，對事故負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款[2]、第二十五條第一款[3]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款[4]規(guī)定，對樂昌市白石嶺脈石英礦給予行政處罰。 2.郭國太，樂昌市白石嶺脈石英礦工人。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，違規(guī)操作，從而導致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責任者，同時也是事故發(fā)生的主要責任者。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條[5]的規(guī)定，建議由樂昌市白石嶺脈石英礦根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條[6]規(guī)定，對該企業(yè)工人郭國太給予處分。 3.沈賤石，樂昌市白石嶺脈石英礦安全生產(chǎn)主要負責人，對樂昌市白石嶺脈石英礦作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位、安全教育培訓不到位負有領導責任，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款[7]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款[8]的規(guī)定，對沈賤石給予行政處罰。 五、事故教訓及事故防范措施建議
（一）事故教訓
1.作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)。譚傳順、郭國太安全意識和自我保護意識淡薄，作業(yè)疏忽大意，在作業(yè)過程中違反了樂昌市白石嶺脈石英礦排險工安全技術操作規(guī)程，直接導致事故的發(fā)生。
作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)是造成該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實、現(xiàn)場監(jiān)管不到位、事故多發(fā)易發(fā)的根源。
2.企業(yè)主體責任沒有有效落實。樂昌市白石嶺脈石英礦的操作規(guī)程多流于形式，沒有落實到員工身上，操作規(guī)程的執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督；對作業(yè)人員的安全教育培訓針對性不強，作業(yè)人員的標準化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產(chǎn)的要求差距甚遠。企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任沒有落到實處。
（二）事故防范措施建議
1.吸取事故教訓，落實現(xiàn)場安全管理責任。樂昌市白石嶺脈石英礦要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產(chǎn)管理制度，要進一步落實各項安全管理制度和崗位責任制，加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度；要及時督促、檢查安全生產(chǎn)責任制的落實情況，真正做到制度管人，責任到人，使“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針落到實處。
2.全面開展隱患排查，加強隱患治理。樂昌市白石嶺脈石英礦要在企業(yè)范圍要開展地毯式的安全排查工作，對照生產(chǎn)安全事故隱患判別和危險因素辨識要求，認真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。
3.加強對作業(yè)人員的安全教育培訓。樂昌市白石嶺脈石英礦要建立健全全員安全教育培訓制度，加強作業(yè)人員安全教育和技能培訓，提高作業(yè)人員的安全意識和自我保護意識，清楚知道并嚴格遵守相關操作規(guī)程。
4.落實屬地監(jiān)管責任，加強監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴重負面影響，樂昌市廊田鎮(zhèn)要吸取事故教訓，加強安全監(jiān)管隊伍建設，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經(jīng)常化監(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
5.強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關部門和各生產(chǎn)經(jīng)營單位應吸取此次事故教訓，檢討安全生產(chǎn)監(jiān)管存在的問題，改進和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，安監(jiān)部門根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責令樂昌市白石嶺脈石英礦進行停產(chǎn)整改，并組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對市內(nèi)企業(yè)進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
[1]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。 [2]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為; [3]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。 [4]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款： (一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;
[5]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章 制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。 [6]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章 制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關規(guī)章 制度給予處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。 [7]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患; [8]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；
粵公網(wǎng)安備 44028102000034號
