2017年6月27日，樂昌市春燕齒輪有限公司廠內發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，死者侯茂福，男性，漢族，46歲，湖南人。該事故造成直接經濟損失約100萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，樂昌市人民政府于7月3日成立了樂昌市春燕齒輪有限公司“6·27”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市委常委、常務副市長宋在軍同志任組長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、人社局、總工會、市工業(yè)園等單位和部門有關人員組成。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調查詢問、現場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經過、原因、人員傷亡及經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議?，F將事故調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
樂昌市春燕齒輪有限公司（以下簡稱春燕公司）成立于2011年，法定代表人：侯茂福，是廣東省第二農機廠的子公司，因“三舊改造”搬遷到樂昌市東莞東坑產業(yè)轉移工業(yè)園。公司注冊資本人民幣50.00萬元，營業(yè)執(zhí)照注冊號為：9144028158292056XC，企業(yè)目前有員工約50人（員工均是由農機二廠分流出來的），該公司主要生產齒輪花鍵軸、機械零部件及各種機械制品的制造、銷售等。
二、事故基本情況
（一）事故經過
2017年6月27日上午10時20分，春燕公司法人兼廠長侯茂福帶領車間現場與質檢負責人陳燕群和工人羅志雄在車間進行新產品的研發(fā)，侯茂福向工人羅志雄演示新產品的試制過程，在侯茂福調試設備和安裝工裝完成后，正準備打開機床開關，車間主任陳燕群向廠長侯茂福提醒要檢查工裝是否安裝牢固，侯茂福并沒有理會陳燕群的提醒，在沒檢查工裝時候牢固的情況下直接開機，由于機床卡盤沒有鎖緊工裝，工裝工件在車床啟動時突然飛出，侯茂福當時正在車床邊操作機床，躲避不及，被突然飛出的工裝擊中頭部左側，當場倒地，造成重傷。
（二）死亡人員基本情況
侯茂福，男，46歲，身份證號：4402251970*******8，樂昌市春燕齒輪有限公司法人代表兼廠長，家庭住址，廣東省樂昌市南塔路69號22棟601室。
（三）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故共造成1人死亡，無人員受傷，依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）等標準和規(guī)定，核定事故造成直接經濟損失約為100萬元。
三、事故應急救援處置情況
（一）事故信息接報及響應情況
6月29日20時，樂昌市安監(jiān)局收到樂昌產業(yè)轉移工業(yè)園管委會（以下簡稱“工業(yè)園管委會”）關于春燕齒輪公司工傷事件的情況匯報，樂昌市安監(jiān)局馬上將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關市安監(jiān)局。20時30分，樂昌市安監(jiān)局組織有關人員趕赴工業(yè)園了解事故情況。
（二）事故現場應急處置情況
事故發(fā)生后，春燕公司立即停工停產，并立即撥打120急救電話，將侯茂福送往樂昌市中醫(yī)院搶救。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
經醫(yī)院和上級醫(yī)院專家5個多小時的全力搶救，由于侯茂福傷勢過重，搶救無效，于6月27日15時44分逝世。搶救過程中，春燕公司管理人員通知侯茂福的姐姐和妹妹等親屬趕往醫(yī)院。侯茂福搶救無效死亡后，侯茂福親屬在醫(yī)院及農機二廠總部鬧事，農機二廠董事長王良玉帶領春燕齒輪全體中層干部對侯茂福的親屬進行了面對面的安撫、勸導和慰問。6月29日，春燕公司和死者家屬達成賠償協(xié)議。
四、事故遲報情況
2017年6月27日上午10點20分，樂昌市春燕公司發(fā)生一起一般機械傷害事故。經調查，公司法人代表兼廠長侯茂福被工裝工件擊中左邊左側，當場倒地，造成重傷。事故發(fā)生后公司立即停工停產，并將侯茂福送往樂昌市中醫(yī)院搶救，因侯茂福是公司法人代表兼廠長，導致事故發(fā)生后公司處于無人主持工作的局面，這也直接導致了事故未在規(guī)定的時限內進行報送之一；同時，侯茂福出事后，他的親屬跑到醫(yī)院和農機二廠總部鬧事，農機二廠董事長王良玉召集春燕公司中層以上干部到醫(yī)院和農機二廠總部安撫家屬，直到6月29日才與家屬達成協(xié)議，將他們安撫下來。6月29日下午農機二廠董事長王良玉召開董事會議，臨時任命徐良清為公司負責人處理春燕公司相關事務。徐良清到廠后，了解到公司未將事故上報工業(yè)園管委會，并立即要求公司辦公室主任電話告知工業(yè)園管委會。工業(yè)園管委會接報后，馬上將情況上報樂昌市安監(jiān)局，樂昌市安監(jiān)局接報后將事故上報樂昌市人民政府和韶關市安監(jiān)局，并組織有關人員趕赴工業(yè)園管委會和春燕公司了解事故情況。
五、事故原因及事故性質
事故調查組通過現場勘驗、調查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
侯茂福違反了春燕公司車工安全操作規(guī)程，工作前未檢查機床運轉情況，工件未固定，導致啟動機床時工裝帶工件突然飛出，擊中左側頭部。作業(yè)人員違規(guī)操作是此次機械傷害事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責任單位春燕公司對車間安全管理不到位。事故發(fā)生時，企業(yè)安全管理機構及安全生產負責人在生產過程中沒有履行好現場安全管理的職責，未能及時制止操作人員違規(guī)操作，從而導致事故的發(fā)生。
（三）事故性質
樂昌市春燕齒輪有限公司“6·27”一般機械傷害事故是一起由于現場安全管理不到位，作業(yè)人員忽視安全，違規(guī)操作所引起的一般生產安全責任事故。
五、對責任單位、相關責任人員和屬地監(jiān)管責任單位的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監(jiān)督管理總局令第15號）等相關法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調查“四不放過”原則，事故調查組建議對事故責任單位、相關責任人員和負有屬地監(jiān)管責任單位作如下處理：
（一）事故責任單位
樂昌市春燕齒輪有限公司安全管理制度不落實，現場安全管理不到位，未能及時制止操作人員違規(guī)操作，對事故發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規(guī)定；事故發(fā)生后，樂昌市春燕齒輪有限公司未按規(guī)定及時上報工業(yè)園管委會，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產監(jiān)督管理局依法對樂昌市春燕齒輪有限公司給予相應的行政處罰。
（二）事故發(fā)生單位相關責任人
1、侯茂福，樂昌市春燕齒輪有限公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行安全生產職責，在生產過程中違規(guī)操作，導致事故的發(fā)生，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定；事故發(fā)生后，樂昌市春燕齒輪有限公司未按規(guī)定及時上報工業(yè)園管委會，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條的規(guī)定的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產監(jiān)督管理局對侯茂福給予相應的行政處罰，侯茂福是事故發(fā)生的直接責任者，同時也是事故發(fā)生的主要責任人，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
2、王良玉，廣東省第二農機廠董事長，作為樂昌市春燕齒輪有限公司的總公司負責人，事故發(fā)生后，未按規(guī)定及時上報工業(yè)園管委會，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十條的規(guī)定的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產監(jiān)督管理局對王良玉給予相應的行政處罰。
（三）事故發(fā)生地所在樂昌產業(yè)轉移工業(yè)園管委會
6月27日上午，工業(yè)園管委會組織企業(yè)召開了園區(qū)安全生產事故隱患專項排查治理工作會議，要求園區(qū)15家企業(yè)（含春燕公司）參加了會議，會議要求企業(yè)在2017年底前完成對企業(yè)隱患的整改。同時，根據工業(yè)園管委會日常巡查記錄顯示，工業(yè)園管委會每月定期對轄區(qū)內企業(yè)進行安全檢查。在對春燕齒輪有限公司相關人員進行調查詢問中了解，事故發(fā)生后，該公司27日確實未將事故上報工業(yè)園，直到29日，新廠長徐良清上任后，才將情況上報。事故調查組認為，樂昌產業(yè)轉移工業(yè)園管委會履行了“屬地監(jiān)管”職責，對事故的發(fā)生不負有責任，建議不追究其屬地監(jiān)管責任。
六、整改措施和建議
這起事故造成的人員傷亡和經濟損失，教訓十分深刻，反映出企業(yè)的安全生產管理工作不到位，安全生產制度不落實等問題。為了深刻吸取這次事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）吸取事故教訓，落實現場安全管理責任。樂昌市春燕齒輪有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產管理制度，要進一步落實各項安全管理制度和崗位責任制，加大對作業(yè)現場的安全管理，及時制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度。要及時督促、檢查安全生產責任制的落實情況，真正做到制度管人，責任到人，使“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針落到實處。
（二）加強排查安全隱患，強化全教育培訓。樂昌市春燕齒輪有限公司要召開事故現場分析會，向員工通報該起事故，分析事故的原因和各項安全防范措施，在公司范圍內開展一次安全大檢查。認真查找存在的安全隱患，并認真組織整個，確保安全。扎實開展員工三級安全教育培訓、崗位安全培訓工作，要強化實際操作和現場安全培訓，切實提高各類員工尤其是危險工序、高危崗位員工的安全意識和操作技能；不斷提高從業(yè)人員的安全防護意識和安全素質，增強事故預防和事故應急處理能力。
（三）落實屬地監(jiān)管責任，加強監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴重負面影響，樂昌產業(yè)轉移工業(yè)園管委會要吸取事故教訓，加強安全監(jiān)管隊伍建設，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產安全事故的再度發(fā)生。
（四）強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關部門和各生產經營單位應吸取此次事故教訓，檢討安全生產監(jiān)管存在的問題，改進和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市安監(jiān)局根據行業(yè)監(jiān)管職能責令樂昌市春燕齒輪有限公司進行停產整改，并組織開展一次安全生產大檢查，對我市工業(yè)園區(qū)進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產形勢穩(wěn)定運轉。
粵公網安備 44028102000034號
