2017年2月15日，樂昌市冠利新型建材有限公司廠區(qū)灰場發(fā)生一起煤灰窒息事故，造成1人死亡，死者鐘凱華，男性，漢族，30歲，廣東韶關(guān)樂昌市坪石蓮塘村曹家組人。該事故造成直接經(jīng)濟損失約100萬元。事故發(fā)生后，韶關(guān)市安監(jiān)局局長王剛，樂昌市委常委、常務(wù)副市長宋在軍率有關(guān)部門負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援、善后處理和事故調(diào)查工作。并先后作出重要指示，要求有關(guān)部門要抓緊查明事故原因，嚴肅追究責(zé)任；要安撫死者家屬,及時做好善后處置；要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴格落實各項措施，全面排查隱患，堅決遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，樂昌市人民政府于2月16日成立了樂昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市委常委、常務(wù)副市長宋在軍同志任組長，成員由市安監(jiān)局、檢察院、公安局、監(jiān)察局、人社局、總工會、坪石鎮(zhèn)政府等單位和部門有關(guān)人員組成。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡及經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強和改進工作的措施建議。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，樂昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故發(fā)生單位概況
樂昌市冠利新型建材有限公司（以下簡稱冠利公司）成立于2012年，位于樂昌市坪石鎮(zhèn)河豐村坪石發(fā)電廠北側(cè)嶺背，占地面積86畝。是一家在韶關(guān)市松堯建材有限公司基礎(chǔ)上經(jīng)過吸收合并成立的集開采、生產(chǎn)、運輸、銷售為一體的綜合型民營企業(yè)，營業(yè)執(zhí)照注冊號為：91440281595851102C。該公司專業(yè)生產(chǎn)電廠脫硫用石灰石粉，加工、銷售:石灰石、碎石、石粉、石灰、機制砂,提供裝卸、保潔服務(wù);并承接韶關(guān)市坪石發(fā)電有限公司（B廠）#4、#5機組鍋爐粉煤灰、爐渣的銷售處理。
二、事故基本情況
（一）事故經(jīng)過
2017年2月15日晚上18時30分，韶關(guān)市坪石發(fā)電有限公司（B廠）#4鍋爐粉煤灰灰位過高，急需安排粉煤灰中轉(zhuǎn)。由于冠利公司尚未開工，公司運輸班司機全都不在崗，業(yè)務(wù)部經(jīng)理何杵華臨時聘請鐘凱華（死者）進行中轉(zhuǎn)，并通知公司副經(jīng)理(兼任灰場安全員)張建安排鏟車晚上到公司灰場推灰。晚上18時59分，司機鐘凱華駕駛臨時中轉(zhuǎn)車在韶關(guān)市坪石發(fā)電有限公司（B廠）裝車完畢運送到冠利公司。30分左右，冠利公司鏟車司機張潤良根據(jù)副經(jīng)理張建的調(diào)度到達冠利公司灰場推灰。張潤良到達灰場后，看到鐘凱華的車門開著、車燈亮著、動力開著，但未見鐘凱華其人，便拿著手電筒邊喊鐘凱華名字邊下車找人，張潤良走到中轉(zhuǎn)車車廂后面，在手電光的照射下，隱約看見有人在車廂后面的灰堆里，鏟車司機馬上扒灰救人，從灰堆中扒出鐘凱華。
（二）死亡人員基本情況
鐘凱華，男，30歲，身份證號：4402811987*******7，廣東韶關(guān)樂昌市坪石蓮塘村曹家組人，冠利公司臨時聘請的煤灰中轉(zhuǎn)車司機。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故共造成1人死亡，無人員受傷，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準》（GB6721-86）等標(biāo)準和規(guī)定，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約為100萬元。
三、事故應(yīng)急救援處置情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
2月15日20時，坪石鎮(zhèn)人民政府接到冠利公司總經(jīng)理何開泉電話，稱公司灰場一中轉(zhuǎn)司機被埋在煤灰中；20時15分坪石鎮(zhèn)將事故情況上報樂昌市安監(jiān)局；21時，樂昌市安監(jiān)局將事故情況上報樂昌市人民政府和韶關(guān)市安監(jiān)局。20時30分，坪石鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長鄧勇健組織相關(guān)部門負責(zé)人趕到現(xiàn)場開展現(xiàn)場救援和善后工作。
事故發(fā)生后，樂昌市人民政府及相關(guān)部門立即啟動樂昌市突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案，市委常委、常務(wù)副市長宋在軍接報后立即帶領(lǐng)市安監(jiān)局等部門負責(zé)同志趕赴現(xiàn)場了解情況，指導(dǎo)事故救援處置。韶關(guān)市安監(jiān)局局長王剛接報后帶領(lǐng)有關(guān)科室人員趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，冠利公司鏟車司機張潤良立即上前扒灰救人，并打電話通知業(yè)務(wù)經(jīng)理何杵華。19時50分左右，何杵華將情況上報公司總經(jīng)理何開泉，何開泉通知何杵華立即啟動公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，組織人員開展救援工作，并撥打120，同時將事故上報坪石鎮(zhèn)人民政府。
20時30分，坪石鎮(zhèn)人民政府成立坪石鎮(zhèn)河豐村坪救援指揮部。總指揮由市委常委、坪石鎮(zhèn)黨委書記劉允曾擔(dān)任，具體負責(zé)指揮現(xiàn)場救援，后勤保障等工作。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
20時30分，120急救人員到達冠利公司灰場實施現(xiàn)場急救，經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場確認鐘凱華已無生命跡象。
20時50分，何杵華等冠利公司職員驅(qū)車到達鐘凱華位于坪石連塘村的家里，告知鐘凱華家屬事件經(jīng)過。坪石鎮(zhèn)人民政府安排駐村干部及村兩委干部做好家屬的安撫工作。
2月20日，經(jīng)坪石鎮(zhèn)司法所調(diào)解，冠利公司和死者家屬達成賠償協(xié)議。
四、事故原因及事故性質(zhì)
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
鐘凱華違反了冠利公司灰場安全管理制度，在無灰場安全管理員現(xiàn)場調(diào)度的情況下，獨自駕車進入灰場卸灰。同時，在車輛出現(xiàn)故障，車后擋板打不開時鐘凱華并未將故障情況上報公司處置，反而私自走到車后擋板處，企圖用鐵錘將后擋板閥門敲開，導(dǎo)致本人不慎被車后擋板砸中頭部，隨后被貨車上卸下的煤灰掩埋，窒息死亡。作業(yè)人員違規(guī)操作是此次窒息事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責(zé)任單位樂昌市冠利新型建材有限公司對灰場現(xiàn)場安全管理不到位。事故發(fā)生時，該公司灰場安全管理人員缺崗，沒有履行好現(xiàn)場安全管理的職責(zé)，未能及時制止中轉(zhuǎn)司機違規(guī)作業(yè)，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
樂昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故是一起由于現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)人員忽視安全，違規(guī)操作所引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和屬地監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第15號）等相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調(diào)查“四不放過”原則，事故調(diào)查組建議對事故責(zé)任單位、相關(guān)責(zé)任人員和負有屬地監(jiān)管責(zé)任單位作如下處理：
（一）事故責(zé)任單位
樂昌市冠利新型建材有限公司安全管理制度不落實，現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時制止操作人員違規(guī)操作，根據(jù)對事故發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對樂昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對樂昌市冠利新型建材有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。
（二）事故發(fā)生單位相關(guān)責(zé)任人
1、何開泉，樂昌市冠利新型建材有限公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促落實本公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對何開泉給予相應(yīng)的行政處罰；
2、張建，樂昌市冠利新型建材有限公司副經(jīng)理、灰場安全員。作為灰場安全管理人員，沒有履行好現(xiàn)場管理職責(zé)，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對張建給予相應(yīng)的行政處罰。
3、何杵華，樂昌市冠利新型建材有限公司業(yè)務(wù)部經(jīng)理，安全生產(chǎn)管理人員。沒有嚴格遵守公司灰場安全管理制度，擅自聘請未接受公司崗前安全教育培訓(xùn)的司機進行煤灰中轉(zhuǎn)，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對何杵華給予相應(yīng)的行政處罰。
4、鐘凱華，中轉(zhuǎn)車司機。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司灰場安全管理制度，違規(guī)操作，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生，是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，同時也是事故發(fā)生的主要責(zé)任者，但鑒于其已在事故中死亡，故不在追究。
（三）事故發(fā)生地所在人民政府
2017年2月5日春節(jié)節(jié)后上班第一天，坪石鎮(zhèn)人民政府向鎮(zhèn)各重點企業(yè)轉(zhuǎn)發(fā)了樂昌市安監(jiān)局關(guān)于開展節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全生產(chǎn)大檢查的文件，并制定了坪石鎮(zhèn)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全生產(chǎn)專項檢查工作方案，成立了以鎮(zhèn)長為組長、常務(wù)副鎮(zhèn)長為副組長的節(jié)后復(fù)產(chǎn)檢查組。2月6日至2月10日，檢查組采取不提前告知的形式深入企業(yè)開展節(jié)后復(fù)產(chǎn)安全生產(chǎn)檢查工作，先后對韶關(guān)市坪石發(fā)電有限公司（B廠）、東方鋯業(yè)、冠利公司、三益水泥有限公司等重點企業(yè)進行檢查，并對各企業(yè)進行產(chǎn)后復(fù)工指導(dǎo)。其中2月9日檢查組對冠利公司進行了檢查，并開具了現(xiàn)場檢查記錄，在記錄中顯示該企業(yè)：已制定本公司節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工方案；已開展安全教育培訓(xùn)。調(diào)查組認為，坪石鎮(zhèn)人民政府履行了“屬地監(jiān)管”職責(zé)，對事故的發(fā)生不負有責(zé)任，建議不追究其屬地監(jiān)管責(zé)任。
六、整改措施和建議
這起事故造成了人員傷亡和經(jīng)濟損失，教訓(xùn)十分深刻，反映出企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全生產(chǎn)制度不落實等問題。為了深刻吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，防止類似事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（一）落實現(xiàn)場安全管理責(zé)任。樂昌市冠利新型建材有限公司要從這起事故中吸取深刻教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)管理制度，加強灰場現(xiàn)場的安全管理，堅決杜絕從業(yè)人員違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)等違規(guī)行為的發(fā)生。
（二）加強教育培訓(xùn)力度。樂昌市冠利新型建材有限公司要召開全體員工大會，通報事故情況，用血的教訓(xùn)對員工進行一次安全教育。同時，要加強員工的安全教育培訓(xùn)力度，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實增強員工的安全意識、防范事故和應(yīng)急處置能力，防止同類事故的再次發(fā)生。
（三）落實屬地監(jiān)管責(zé)任。針對此次事故造成的嚴重負面影響，坪石鎮(zhèn)人民政府要吸取事故教訓(xùn)，加強安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經(jīng)?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產(chǎn)安全事故的再度發(fā)生。
（四）強化安全監(jiān)管。針對此次事故暴露的突出問題，樂昌市住建局根據(jù)行業(yè)監(jiān)管職能責(zé)令相關(guān)單位進行整改，并組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，對全市新型建材材料生產(chǎn)行業(yè)進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市新型建材材料生產(chǎn)行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定運轉(zhuǎn)。
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